Interview mit Dr. med. E. Muendlein

Interview mit Herrn Dr. Eckehard Mündlein, Chefarzt vom Shunt-Operationszentrum in Offenburg

Dialysepatienten mit schlechten Gefäßsituationen haben in Deutschland kaum Anlaufstellen, weil es an gut ausgebildeten und erfahrenen Shuntchirurgen fehlt.

Diese sind rar und man kann sie an einer Hand aufzählen. Immer wieder bekomme ich Mails von Dialysepatienten, die einen Spezialisten für ihren „auswegslosen Shunt- Desaster“ suchen. Leider werden shuntchirurgische Eingriffe bei Mitbetroffenen gelegentlich durch unerfahrene Gefäßchirurgen, Allgemeinchirurgen aber auch Chirurgen aus anderen Disziplinen durchgeführt, die leider oft eine Gefäßkatastrophe für den Patienten hinterlassen.
Meine Anlaufstelle und mein Rettungsanker in der Not war bisher immer Prof. Brittinger, der bei seinen Patienten auch Shuntpapst genannt wurde.
Nun, Herr Prof. Brittinger, der weit über 30 Jahre unzählige Shunts installiert oder revidiert hatte, ist im verdienten Ruhestand. Sein ehemaliger Oberarzt und Nachfolger Dr. Mündlein, der 2005 ein neues Shunt - Operationszentrum in Offenburg erfolgreich aufgebaut hat, nimmt sich nun den Problemshunts an und ist eine der wenigen guten Anlaufstellen für uns.

Guten Tag, Herr Dr. Mündlein, wir kennen uns aus jener Zeit, als Sie und Prof. Brittinger Tag und Nacht am OP Tisch standen und mir und meinen Mitbetroffenen Shunts gelegt oder revidiert haben. Ihr Patientenclientel kam aus ganz Deutschland.

Wenn ich mal so sagen darf, hatten Sie das Glück, Professor Brittinger als Lehrmeister zu haben, der alle Arten von Shunts in seinem Repertoire inne hatte, der neue Arten von Shuntanlagen erfand und Shunts revidierte, wo andere Shuntchirurgen aufgaben oder ihr Latein zu Ende war. Er war für uns Patienten ein letzter Strohhalm, an dem man sich festhielt

1. Wie haben Sie die Arbeit mit Herrn Prof. Brittinger erlebt?

Die Arbeit mit Prof.Brittinger war eine intensive Lernphase, die unschätzbare Erfahrungen erbracht hat, aber auch sehr viel Kraft gekostet hat. Zusätzlich zu den erworbenen operativen Erfahrungen möchte ich das leidenschaftliche Engagement für Shuntprobleme nennen, darüber hinaus die konzeptionelle Vorgehensweise im Hinblick auf Erhaltung von Gefässreserven. Während dieser Zeit konnte ich jedoch auch eigene Vorstellungen z.B. auf dem Gebiet der Ultraschalldiagnostikentwickeln und umsetzen. Dies geschah parallel zur Operationstätigkeit, was mir damals für die Gefäßdiagnostik enorme Sicherheit vermittelt hat. In diesem Umfeld konnte ich eigentlich praktisch alles erlernen, was um den Dialysezugang herum geschieht. In der Nachfolge von Prof. Brittinger 2001 bis 2005 als Leiter in Neckargemünd konnte ich einige Neuerungen anstoßen. Damals wie heute habe ich mich jedoch auf Kernerfahrungen aus dieser Zeit mit Prof.Brittinger gestützt.

2. Man erwartet, dass die Anforderungen an qualifizierten Shuntchirurgen in Zukunft noch steigen wird. Zum einen rechnet man mit einer steigenden Anzahl von Dialysepatienten, zum anderen liegt das Durchschnittsalter der Patienten, die an die Dialyse kommen und bereits Begleiterkrankungen und Gefäßproblemen haben, bei fast 70 Jahren.
Wie sehen Sie diese Entwicklung in Bezug zur Shuntchirurgie?

Sie haben sicher Recht: Das Durchschnittsalter der Patienten steigt weiterhin, damit steigen die Anforderungen an die Shuntchirurgie bei immer schwierigeren Gefässvoraussetzungen. Zudem müssen die Dialyseshunts bei steigenden Überlebenszeiten an Dialyse und nur langsam wachsenden Transplantationsraten viel länger einsetzbar sein und damit auch häufiger revidiert werden.
Der heute überwiegende operative Teil der Shuntchirurgie besteht in Revisionen von Shunts. Eine weitere Hypothek sind Vorschädigungen von Gefäßen durch vor der Dialysezeit notwendig gewordene Eingriffe wie Katheter, Schrittmacher, Portsysteme, Chemotherapien usw..
Es kann so durchaus vorkommen, dass bereits bei der Shunterstanlage keine Shuntmöglichkeiten an den Armen mehr besteht. Jeder Mensch verfügt eben nur über eine begrenzte Gefäss-Reserve für Shuntanlagen. Sie möglichst zu erhalten und zu schonen ist eine wesentliche Aufgabe der Shuntchirurgie.
Allerdings auch von anderen Fachdisziplinen schon im Vorfeld der Dialysezeit. Dies wird leider viel zu selten erkannt und umgesetzt. Durch eine konsequente Umsetzung könnte sicherlich ein Teil der sich zunehmend anhäufenden Schwierigkeiten für den Gefäßzugang abgebaut werden.

3. Wie in allen Bereichen der Medizin Ist der Kostendruck hoch. Ist dies auch ein Grund, dass die Qualität in der Shuntchirurgie in vielen Kliniken auf der Strecke bleibt? Ich habe die Befürchtung, dass aus Kosten- und andere Gründen leichtfertig immer schneller auf einen Demerskatheter für den Dialyseanschluss zurückgegriffen wird.

Die Personalknappheit und der Kostendruck haben sicher auch ihre Wirkung auf die Shuntchirurgie. Patienten müssen innerhalb kurzer Zeit untersucht und dann operiert werden. Darunter kann die Sorgfalt vor allem im Bereich der Diagnostik leiden. Durch das DRG – System, das in Deutschland flächendeckend gilt, wird den Krankenhäusern eine Pauschale vergütet. Hierbei ist es unerheblich, wie schwierig die Diagnostik und auch der Eingriff ist. Bei längeren Aufenthalten bleiben die Krankenhäuser auf einem Grossteil der Kosten unter Umständen sitzen. Deshalb kann es im Einzelfall durchaus sein, dass in schwierigen Fällen die Hemmschwelle für einen Vorhofkatheter (mit dem der Patient dann entlassen werden kann) sinkt.
Mit etwas Akribie und Geduld hätte dann doch ein Shunt mit Eigengefässen oder Prothesenshunt angelegt werden können.
Die Nephrologen haben nach meiner Einschätzung eine sehr unterschiedliche Bewertung von Vorhofkathetern und könnten sich zum Teil durchaus noch mehr für Shuntanlagen vor allem mit körpereigenen Gefässen einsetzen. Hier besteht nach meiner Ansicht noch Potential, was trotz der schwierigen Rahmenbedingungen noch ausgeschöpft werden könnte.
Eine ambulante Verfahrensweise ist bei geeigneten Voraussetzungen möglich und wird bei uns auch in fast 50% der Fälle praktiziert. Diese Möglichkeit wird jedoch bisher noch sehr schlecht vergütet, so dass viele Kliniken dieses Verfahren gar nicht erst anbieten.

4. Warum gibt es keine Qualitätsstandards in der Shuntchirurgie, so ähnlich wie in Amerika die DOQI-Guidelines?
Gibt es die Möglichkeit, dass sich Shuntzentren zertifizieren lassen können?

Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten. Zum einen wird die Shuntchirurgie bis zur universitären Ebene hin als Stiefkind behandelt, dies trotz der enormen Bedeutung für die betroffenen Patienten und der hohen Kosten, die durch Probleme beim Gefässzugang für die Allgemeinheit entstehen. In der klassischen Gefässchirurgie zählen die Dialyseshunts weiterhin oft zu den kleinen Eingriffen, die undankbar sind, weil sie „sich immer wieder verschließen“. Sie werden oft an unerfahrene Gefässchirurgen delegiert und zudem ans Ende des OP-Tagesprogrammes gesetzt. Dieses „Mauerblümchendasein“ hat sicher zum Teil dazu beigetragen, dass noch keine verbindlichen Qualitätsstandards existieren.
Darüber hinaus sind sich die beteiligten Fachrichtungen (Chirurgie, Nephrologie und Radiologie) bisher nicht über konkrete Inhalte von Richtlinien und vor allem der Anforderungen hinsichtlich der Qualifikation einig. Zwar wurden in den vergangenen Jahren Gesellschaften und Arbeitsgruppen gegründet und die Shuntchirurgie nimmt immer wieder einen Platz auf gefäßchirurgischen Kongressen ein. Ich habe allerdings persönlich den Eindruck, dass sich die Thematik hierbei im Kreis dreht und jeder weiterhin nach eigenem Rezept kocht. In den USA gibt es seit längerer Zeit zwar Richtlinien, die Ziele konnten hier jedoch immer noch nicht erreicht werden. Es gibt dort erhebliche regionale Unterschiede und der Einsatz von Langzeitkathetern hat drastisch zugenommen. Immerhin konnte erreicht werden, dass der Anteil der Gefässprothesen in den letzten Jahren abgenommen hat.

Um in Deutschland Shuntzentren zu zertifizieren (davon gibt es gar nicht so viele), müssten zuerst einmal verbindliche Richtlinien auf dem Boden eines ausreichenden Erfahrungsschatzes erstellt werden. Es müsste sichergestellt werden, dass die Personen mit der grössten Erfahrung und nicht nur die mit dem grössten Veröffentlichungskatalog oder akademischen Status in die Erstellung von Richtlinien und Besetzung von gutachterlichen Gremien einbezogen würden. Das ist sicherlich ein heikles und schwer zu bearbeitendes Thema. In jedem Fall sollten nur solche Shuntzentren zertifiziert werden, die eine genügende Anzahl an Eingriffen (ich denke mindestens 800 bis 1000 Eingriffe jährlich) durchführen und die sämtliche gängigen Shuntvarianten auch umsetzen können. Dies ist meine persönliche Meinung.

5. In der Regel ist es so, dass ein sog. Shuntchirurg im Allgemeinkrankenhaus die Shunterstanlage macht. Wenn die Shuntanlage nicht funktioniert oder bei schwierigen Shuntverhältnissen wird er zum sogenannten nächsten erfahrenen Shuntchirurg geschickt. Nur wenn der keine Lösung für Anlage oder Revision kennt, kommen die Patienten im Glücksfall zu Ihnen. Das heißt doch, dass es drei Hierarchien von Shuntchirurgen gibt?
Wie sehen Sie die Situation in Deutschland? Aus meiner Sicht gibt es viel zu wenige gute Shunt Operateure. Woher kommt dies?

Die weitaus wichtigste Bedeutung für die Entscheidung, wer bei einem Patienten die Shunterstanlage vornimmt, liegt weiterhin bei den betreuenden Nephrologen. Sie sollten zum einem die regionalen Möglichkeiten für die Versorgung mit Dialyseshunts kennen und zum anderen auch in der Lage sein zu erkennen, ob besondere Schwierigkeiten bei der Anlage zu erwarten sind. In diesem Fall sollte frühzeitiger ein Shuntspezialist einbezogen werden.
Die Bedeutung, die Nephrologen dem Gefässzugang für die Dialyse beimessen, ist sehr unterschiedlich. Darüber hinaus ist auch der Kenntnisstand unter den Nephrologen über Shuntprobleme, d.h. ihre Erkennung und Behandlungsmöglichkeiten sehr variabel. Dies liegt nach meiner Meinung auch mit an der Ausbildung zum Nephrologen.
Von einer Hierarchie bei den Shuntchirurgen würde ich nicht sprechen. Vielmehr wird nach meiner Meinung zu wenig Wert darauf gelegt, dass Shunteingriffe von Personen durchgeführt werden, die über eine entsprechend große Erfahrung verfügen. Eine Shuntanlage ist eben nicht eine gefäßchirurgische Anfängeroperation.
Es gibt in Deutschland und wahrscheinlich auch weltweit zu wenig erfahrene Shuntoperateure. Auf die Gefahr einer Wiederholung hin: Dies liegt nach meiner Meinung am erwähnten „ Mauerblümchendasein“ und an der Lage der Shunt - Probleme im Dreieck zwischen Nephrologie (Ärztlich und Pflege), Chirurgie und Radiologie. Das heisst, wenn sich Vertreter dieser 3 Fachbereiche nicht nahtlos ergänzen und verständigen, sind Problemlösungen besonders schwierig. Die Ausbildung zum Shuntchirurgen muss nach meiner Meinung alle 3 Disziplinen einschliessen, was selten möglich ist. Ich persönlich kenne nur zwei Orte, an denen dies früher möglich war: Bad Hersfeld und Neckargemünd. An beiden Orten waren es Nephrologen, die sich den Shuntproblemen so verschrieben haben, wie wir das seit über 2 Jahren auch in Offenburg umsetzen.

6. Als erfahrener Dialysepatient weiß ich natürlich, dass ich meine eigenen gesundheitlichen Interessen wahrnehmen muss. Für eine Shuntanlage oder Revidierung meines Coretex-Shunts würde ich zu einem professionellen und erfahrenen Shuntchirurgen meiner Wahl gehen. Was raten Sie meinen Mitpatienten?
Machen die Krankenkasse dann Probleme?

Ich rate Ihren Mitpatienten, mit den betreuenden Nephrologen zunächst die lokalen Möglichkeiten kritisch zu beurteilen und sich entsprechend zu informieren. Dies kann bei Mitpatienten, Pflegepersonal oder in einem Patientenforum geschehen. Vorteile haben natürlich Patienten, die die Problematik überschauen können und sich darüber hinaus via Internet auch selbst Informationen besorgen können.
Wenn Bedenken da sind, fragen Sie Nephrologen und auch Operateure: Was für Erfahrungen liegen vor? Was tun, wenn dieser Plan nicht gelingt? Wie oft wird dieser Eingriff bei Ihnen jährlich durchgeführt? So wird für Patienten schnell erkennbar, was für ein Konzept vorliegt und wie gross die Erfahrungen sind. Wenn Patient und Nephrologen begründete Zweifel haben, sollte ein längerer Weg nicht gescheut werden, bevor zahllose Katheter gelegt werden und wichtige Gefässreserven unwiederbringlich verloren gehen. Krankenkassen machen bei entsprechender Begründung und bei Vorliegen von schwierigen Verhältnissen nach meiner Erfahrung keine unlösbaren Probleme.  

7. Sie haben in Offenburg eine Shuntklinik aufgebaut und operieren rund um die Uhr Shunts. Sie haben auf Ihrem OP-Tisch immer neue Herausforderungen zu meistern.
Woher schöpfen Sie die Kraft?

Der weitaus grösste Teil der Kraft ergibt sich durch Spass an diagnostischen und manuellen Herausforderungen sowie durch ein hervorragendes Arbeitsklima. Darüber hinaus motivierend sind die in vielen Jahren entstandenen Vertauensverhältnisse zu den chronischen Dialysepatienten. Besonders umwerfend ist dies zum Teil bei Kindern. So können unter anderem auch auftretende Enttäuschungen verkraftet werden.
Wenn die Kraft trotzdem nachlässt: Familie, Musik, Literatur und Natur.

8. Ihre Langzeitdialysepatienten aus Neckargemünd, denen Sie einen Shunt operiert haben, kommen nun nach Offenburg?

Nicht alle, aber viele, die meine Arbeit schätzen und zu denen im Lauf der Jahre ein persönliches Verhältnis aufgebaut wurde.

9. Was raten sie den Betroffenen, damit ihre Lebensader lange erhalten bleibt?

Sich persönlich mit Engagement um den Erhalt des Gefässzugangs kümmern: Abhören, Funktion und Dialysequalität mit beurteilen, Punktionsmöglichkeiten ausschöpfen. Dazu gehört sicherlich ein Grundwissen zur Nierenerkrankung und Dialysebehandlung, das von Ärzten und Pflege durch Schulung und Nachfragen erworben werden kann.

Wichtig ist auch eine sorgfältige Hygiene und ein entsprechender Zeitaufwand beim Abdrücken (am Besten selbst mit den eigenen Fingern).
Ich bin mir im Klaren darüber, dass viele Patienten durch ihre Krankheit bedingt diese Mitverantwortung nicht immer vollständig übernehmen können. Auf alle Blutgefässe sollte im Hinblick auf Shuntreserven Rücksicht genommen werden: Blutabnahmen am Handrücken, Vermeidung von Kanülen an den Unterarmen und Ellenbeugenvenen sowie Mitarbeit bei der Vermeidung von Dialysekathetern. Gibt es einmal Probleme mit dem Shunt, sollte man sich auf eine frühzeitige Problemlösung einlassen und nicht erst abwarten, bis ein Verschluss auftritt und ein Katheter notwendig werden könnte. Nur durch ein solches Verhalten kann man der Bedeutung des Shunts gerecht werden.

Vielen Dank für das informative und offene Interview. Ich hoffe natürlich für uns Betroffenen, dass die Shuntchirurgie in der Zukunft, trotz Kostendruck und Gesundheitsreformen, weiterhin hohe Qualität aufweist, weiterhin gute und erfahrenen Shuntchirurgen hervorbringt. Nur eine gut funktionierende Lebensader macht eine effektive Dialyse. Und eine effektive Dialyse gibt uns mehr Lebensqualität.

Offenburg, September 2008
Thomas Lehn