Dr. med. Volker Mickley
Fachbereich Gefäßchirurgie am
Klinikum Mittelbaden gGmbH
Kreiskrankenhaus Rastatt
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Schon während der Erstanlage eines Dialyseshunts machen dem Operateur nicht selten die schwierigen Gefäßverhältnisse beim Patienten zu schaffen. Nicht zuletzt reduzieren vorausgegangene, häufige Punktionen von Arterien und Venen bei den schon vor Beginn der Hämodialysebehandlung chronisch Kranken die Zahl der für die Operation nutzbaren Gefäße. Frühzeitig nach der Operation auftretende Verschlüsse sind entweder auf ein chirurgisch-technisches Problem oder (häufiger) auf die schwierigen Ausgangsverhältnisse beim Patienten zurückzuführen.

Im weiteren Verlauf kann die häufig bei Dialysepatienten nachweisbare Hypotonie (1), eventuell in Kombination mit Blutdruckschwankungen (hervorgerufen durch eine suboptimale Dialyseführung oder durch großen Volumenentzug bei mangelnder Patientencompliance), zur Thrombose (2) des Gefäßzugangs führen. Auch eine zu lange oder zu starke Kompression (3) der Punktionsstellen nach der Dialyse oder ein Hämatom (4) durch eine nicht ausreichende Kompression (3) oder durch eine Fehlpunktion können den Verschluss eines sonst gut funktionierenden Zugangs bewirken.

Die häufigste Ursache für den akuten Verschluss des Dialysezugangs sind jedoch langsam entstehende Stenosen (5) im Zugang selbst oder in den zu- und abführenden Gefäßen. Nach Anlage einer Dialysefistel kann die unphysiologische Beanspruchung der Vene durch das extreme arterio-venöse Druckgefälle und den „unnatürlich“ hohen Blutfluss im Gefäß, aber wohl auch das operative Trauma der Freilegung der Vene anlässlich der Shuntanlage, eine Verdickung der Venenwand bewirken, die zu einer zunehmenden Einengung ihres Lumens führt. Dieser "Degenerationsprozess" wird durch die immer wiederkehrenden, punktionsbedingten Verletzungen der Venenwand mit unterhalten. Schließlich kann auch ein Fortschreiten der bei Dialysepatienten häufigen Arteriosklerose zu Stenosen (5) der Armarterien und damit zum Versagen des Gefäßzugangs führen.

Beim Prothesenshunt kann Narbengewebe, das durch die zahlreichen Punktionslöcher in das Lumen der Prothese hineinwächst, die Entstehung von Stenosen (5) im Shuntverlauf bewirken. Die häufigste Ursache für das Spätversagen von Prothesenshunts ist jedoch eine zunehmende Stenosierung der venösen Anastomose (6). Bereits die auch bei sorgfältigster Technik nicht zu verhindernde operative Traumatisierung der Gefäßwand anlässlich der Prothesenimplantation löst einen „Heilungsprozess“ aus, der über eine narbige Schrumpfung zur Anastomosenstenose führt. Dieser Prozess wird noch unterhalten durch die Anpassungsvorgänge in der Gefäßwand an die unphysiologische Dauerbeanspruchung durch den nach der Shuntanlage erhöhten Blutdruck und Blutfluss der Vene.

Sowohl bei der av-Fistel als auch beim Prothesenshunt lassen sich die Thromboseraten durch sogenannte Serviceoperationen deutlich senken und damit die Funktionsraten anheben. Dennoch liegt die kumulative Funktionsdauer (gesamte Funktionszeit eines Dialysezugangs unter Einschluss erfolgreicher Korrekturen) im Mittel beim Prothesenshunt nur bei etwa 2 Jahren, bei der av-Fistel immerhin bei 5 bis 6 Jahren oder mehr. Voraussetzung für die erfolgreiche Korrektur einer Stenose (5) vor der Thrombose (2) des Dialysezugangs ist deren rechtzeitige Erkennung.

1. Hypotonie: erniedrigter Blutdruck
2. Thrombose: Verschluss eines Blutgefäßes (hier: Dialysezugangs) durch Gerinnselbildung
3. Kompression: Ausübung von Druck (hier: zur Blutstillung)
4. Hämatom: Bluterguss
5. Stenose: Engstelle
6. Anastomose: Nahtverbindung zwischen Gefäßen (hier: zwischen Shuntprothese und Vene)